Внематочная беременность

Видео: Две жизни под угрозой. Внематочная беременность

В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Этообъясняется тем, что в последнее время всё больше возрастает количество женщин,страдающих этим видом патологии беременности.

Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространённость воспалительныхзаболеваний внутренних половых органов, увеличивается число хирургическихвмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения,увеличение количества женщин, использующих ВМС. С другой стороны, улучшилисьметоды диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной идаже регрессирующей внематочной беременности.

К сожалению, в России число внематочных беременностей увеличивается ещё и за счёт большого числа абортов и,соответственно, большого числа их осложнений. И.И.Гребешева, Л.Г.Камсюк иИ.Л.Алесина отмечают: "На протяжении последних 40 лет проблемырегулирования рождаемости в России решались в условиях широкой доступностиискусственных абортов и крайне ограниченного применения современных методовконтрацепции. Фактически у нас сложилась национальная модель планированиясемьи, основанная преимущественно на применении искусственных абортов как методарегулирования рождаемости."

Кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путёмэкстракорпорального оплодотворения.

Под внематочной (эктопической, несвоеместной) беременностью понимают беременность, при которой имплантацияпроизошла вне полости матки.

Классификация.

Международная классификация болезней (МКБ Х) предлагает следующую классификацию внематочной беременности.

а. Абдоминальная (брюшная) беременность

б. Трубная беременность

(1) Беременность в маточной трубе

(2) Разрыв маточной трубы вследствие беременности

(3) Трубный аборт.

в. Яичниковая беременность

г. Другие формы внематочной беременности

1 Шеечная

2 Комбинированная

3 В роге матки

4 Внутрисвязочная

5 В брыжейке матки

6 Неуточнённая.

В отличии от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на

1. Ампулярную.

2.  Истмическую.

3.  Интерстициальную.

Яичниковую подразделяют на:

1.Развивающуюся на поверхности яичника.

2.Развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшная беременность подразделяется на

1.Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально).

2.Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца изтрубы).

Этиология внематочной беременности.

А. Инфекция органов малого таза. Хроническийсальпингит — частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Частовнематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниямиорганов малого таза.

1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фибро­зу и рубцовым изменениям, нарушающимтранспортную функцию трубы из-за её суже­ния, формирования ложного хода,изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все этиособенности задерживают продвижение оплодотворённой яй­цеклетки, способствуя еёимплантации в трубе.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно пора­жают обе маточные трубы. Частота повторнойэктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%. Б. Сужение маточной трубы

1. Врожденные дефекты маточнойтрубы (например, дивертикулы икарманы).

2. Доброкачественные опухоли или кистытрубы.

3. Фибромиомы матки в областитрубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Околотрубные спайки, возникающиевторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/илибрюшной полости.


6.  Хирургические вмешательства на маточных трубах.Частота эктопической бере­менности выше после пластических операций на маточныхтрубах по поводу воспали­тельных заболеваний или восстановления их проходимостипосле перевязки.

В. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнару­живают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

1. При внешней миграции (например, из правогояичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоцистауспевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

2. Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция)и попасть в противоположную трубу.

Г. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

Д. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.

ПАТОГЕНЕЗ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощнойспецифической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации -полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягиваетплодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе икровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью взависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженнымкровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона,которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит кразрыву трубы и массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большейтолщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше идостигает 10-12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случаерост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствиеантиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшнуюполость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубыизливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. Приоткрытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области еёворонки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови вДугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная отбрюшной полости фиброзной капсулой.

В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости ипродолжает развиваться.

В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время иприводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительнымкровотечением.

ПРИЗНАКИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Клиника разрыва трубы. Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо,лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания.

1. Объективный осмотр. Выявляютпадение АД, слабый частый пульс, бледность кож­ных покровов и слизистыхоболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разры­ва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен.Перкуторно — признаки свобод­ной жидкости в брюшной полости.

2. Влагалищное исследование. Матканезначительно увеличена, мягковатая- более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в областипридатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен припальпации (крик Дугласа). При попыткесмещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. .  Клиника трубного аборта.При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразныеболи в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бываюткратковременные обморочные состояния.

1. Влагалищное исследование. Маткамягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в областиодного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненностьпри смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выраженыслабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделениедецидуальной оболочки,

2. При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела маткивыявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона.

ДИАГНОСТИКА

Предположительные признаки. Подозрение наэктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическоекровотечение и боли в нижних отделах живо­та. В анамнезе — ВЗОТ или операции наорганах малого таза.

Дифференциальная диагностика. Диагностикаэктопической беременности достаточ­но проста у пациенток с аменореей,признаками беременности, болями в нижних отделах живота и кровотечением.Необходимо исключить следующие состояния.

1. Перекрут кисты яичника или острый аппендицит сопровождаются односторон­ними болями в правой подвздошной области- язык сухой, положителен симптом Щёт­кина-Блюмберга.Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает навоспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2. Прерывание маточной беременности. При прерывании маточной беременности  наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопи­ческойбеременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличе­насоответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможновыделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений:при аборте они жидкие, ярко-красного цвета- при прерывании трубной беременности— крошковатые, цвета кофейной гущивследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальнойоболочкой.

3.  Кровоизлияние в желтое тело при нормальнойматочной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычноне вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности.Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника можетвозникнуть и в момент овуляции (В отечес­твеннойпрактике апоплексия яичника — кровоизлияние в момент овуляции).

Методы диагностики эктопической беременности

1.  Определение уровня ХГТ. Проба на определениев сыворотке крови р-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопическойбеременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50%случаев.

а. Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность- при нормаль­ной беременностиуровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня.

б. При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.

в. Стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50%) случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в случаях прерывания эк­топическойбеременности на основании кровотечения и болей ошибочно диагностируютугрожающий аборт.

2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четкоопределяется плодное яйцо через 7 недель после последней мен­струации- этотсрок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявлениеувеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так кактакая картина может просто представлять собой раннюю маточную беремен­ность ижёлтое тело.

3.  Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимомпри помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализироватьраньше, чем при трансабдоминальной эхографии.

а. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл,соответствующем 6 неделям беременности,

б. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность мож­ноисключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.

4.  Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявле­ния свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низуживота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком.

а. Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углу­бление.

б. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость.

в. Нормально содержимое шприца — 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкуюкровь. Содержимо­го в шприце может не быть при спайках или при организациисгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.

5.  Лапароскопия и кульдоскопия дают возможностьосмотра маточных труб и яични­ков, если диагноз вызывает сомнение. Риск,связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзныхпоследствий при недиагностированной эктопичес­кой беременности.Противопоказаниями для лапароскопии (по мнению Грязновой) являются перенесённыйперитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлыеневрозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

6.  Гистологическое исследование эндометрия. Привыскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении насамопроизволь­ный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона вобразцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно приизучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла— атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы,гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, по­являющиеся в ответ нагормональные изменения при беременности.


Грязнова с соавторами считает этот способ допустимым только для женщин, которые незаинтересованы в сохранении беременности или при подозрении на неполный аборт.

7. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.

Лечение эктопической беременности.

В современной практике до сих пор применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочнойбеременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. Грязнова ссоавторами считает, что оперативное лечение внематочной беременности являетсяоптимальным. В современной зарубежной литературе (Gollesky, Goshert и др авторы) есть сведения об успешном применениисинтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубнойбеременности.

В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает:

1.  Операцию.

2.  Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.

3.  Ведение послеоперационного периода.

4.  Реабилитацию репродуктивной функции.

Операции, применяемые при  прервавшейся трубной беременности.

Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. Кпреимуществам лапароскопических методик относятся:

· Сокращение продолжительности операции.

· Сокращение продолжительности послеоперационного периода.

· Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.

· Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки.

· Лучший косметический эффект.

1.  Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличиинеизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этотвид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормальногояичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее времяпоявилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чегонеобходимо максимальное восстановление генеративного потенциала (W.W.Beck).

2.  Сальпингэктомия. В настоящее время считаетсяоптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операцияподходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединениимассивного кровотечения (W.W.Beck,T.Wolff).  Операцию и гемотрансфузию в таком случаепроводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию(Айламазян Э.К. с соавт.). Реинфузия противопоказана при давно прервавшейсябеременности (W.W.Beck).

Операции, применяемые при  прогрессирующей трубной беременности.

Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время нетолько за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но,главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении убольной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящихметодов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности.

1.  Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можноосторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем,что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности

2.  Сальпингостомия. Выполняется продольнаясальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно неушивают. Шинкарёва Л.Ф. и Александров М.С. в случае, когда ворсины хориона непрорастали в мышечную оболочку трубы ограничивались её выскабливанием.

3.  Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляютсегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концовтрубы. При невозможности выполнения сальпинго- сальпингоанастомоза можноперевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.

Операции при брюшной беременности.

Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится кудалению плодного яйца и последующему гемостазу.

Ведение послеоперационного периода.

Ведение послеоперационного периода при этих операциях несколько отличается от обычного.

Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут мешочек с песком, который впоследствиизаменяют на пузырь со льдом.

При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание. Абсолютно необходимым считают превентивноеприменение антибиотиков. Кроме того необходима витаминотерапия и адекватноепитание.

Консервативные методы лечения эктопической беременности.

При наличии прогрессирующей внематочной беременности  небольшого срока успешноприменяется метотрексат.

Метотрексат является антагонистом фолиевойкислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, кчислу которых относится и трофобласт.

Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через1-2 недели после отмены препарата.

Реабилитация репродуктивной функции.

Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Проводят санаторно-курортное лечение.Имеются сведения, что у женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценнаи вторая труба. Это является поводом для проведения противовоспалительнойтерапии в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнкаестественным путём возможно ЭКО.

Список литературы.

1.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. С-Пб. Гиппократ,1992

2.Грязнова И.М. Внематочная беременность. М. Медицина 1980.

3.А.Н. Стрижаков с соавт. Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности.// Акушерство игинекология - 1996 - №3 - стр 9 - 12.

4.W.w.Beck  Obstetrics And Gynecology 3rd edition. Williams and Wilkins1995.


Внимание, только СЕГОДНЯ!
Похожее