Поражение почек при гипертонической болезни и воздействие лечения

Renal involvement in essential hypertension and treatment effects

P. W. de Leeuw, W.H. Birkenhager
Д-р P. W. de Leeuw, Department of Medicine, University Hospital, P.O. Box 5800, 6202 AZ Maastricht, Netherlands-
д-р W.H. Birkenhager, Erasmus University Rotterdam, Rotterdam, Netherlands.

Введение

Роль почек впатогенезе и развитии гипертониипродолжает оставаться предметомдискуссии.
Действительно, почка являетсяодной из главных мишенейгипертонического процесса, инарушения деятельности почек,наблюдающиеся при гипертоническойболезни, часто представляютсяскорее следствием заболевания, чемего причиной. Кроме того, считается,что такие нарушения могутспособствовать прогрессированиюболезни.
Удивительно поэтому, чтоизменениям в почках уделяется лишьограниченное внимание, а восновопологающих исследованияхони иногда и вовсе нерассматриваются. Нефросклероз,наиболее частая конечная точкапродолжительного воздействиягипертрнии на почки, в настоящеевремя ответственен за 10-20% всехновых случаев возникновениянеобходимости в диализе [1].

Естественныйход развития изменений в почках пригипертонии

Морфологическиепризнаки поражения почек при всехтипах гипертонии активно изучалисьв течениие последних 125 лет [2]. Принезлокачественной гипертоническойболезни были описаны два основныхтипа поражений внутрипочечныхсосудов, их распространениезависело как от степени гипертонии,так и от возраста больного [2-6].Основным изменениемвнутридольковых артерий являетсягиперпластический эластическийатеросклероз. В афферентныхартериолах можно наблюдать смесьнапоминающего гиперплазиюналожения гладких мышечных клетоки гиалиновых склеротических изменений. Эти поражения представляют собойнеоднородно распределеннуюструктуру и сопровождаютсянарастающей потерей клубочков.Было точно определено, что такиеповрежденные клубочки составляютлишь незначительную субпопуляцию-большинство нефронов выглядятнормально васкулязированными [5].
В патогенезе гломерулярныхпоражений при гипертоническойболезни участвуют многие факторы.Согласно классической концепции,гломерулярное разрушение являетсяпрямым следствием ишемии,вызванной сужением афферентныхартериол [4,7]. Кроме того, каксчитается в настоящее время,остающиеся интактные нефроны могутподвергаться усиленномусистемному давлению, и вследствиеэтого проявлять склонность кгломерулярному застою, гипертензиии гиперфильтрации, а такжеповреждаться в результатеперегрузки. Однако соотношениеишемического и гипертоническогомеханизмов гломерулярногоповреждения остается все ещеневыясненым.
Частота случаев явногоповреждения почек у людей сгипертонической болезнью невысока[8]. В связи с этим представляетинтерес расхождение междурезультатами ретроспективныхэпидемиологических исследований ипроспективных испытаний. В то времякак с ретроспективной точки зрениягипертония представляется явнымвиновником развитияконечной стадии заболевания почек,особенно у пожилых людей иафро-американцев [9-11], выраженноеповреждение почек при слабой иумеренной форме гипертониинаблюдается гораздо реже другихсердечно-сосудистых осложнений[10,12]. Такое расхождение можнообъяснить несколькими факторами.

Во-первых,гипертония является частымосложнением любого заболеванияпочек, конечная стадия которогоможет симулировать нефросклероздаже при почечной биопсии.Во-вторых, учитывая высокуюраспространненость слабой иумеренной формы гипертонии срединаселения вцелом, нефросклероз, даже редкоразвивающийся, возможно, объясняетвысокий процент пациентов,нуждающихся в диализе.



Почечнаягемодинамика при гипертоническойболезни

В поискахдефекта почек у пациентов сгипертонической болезнью многиеисследователи сравнивали почечныйкровоток у больных гипертонией илюдей с нормальным артериальнымдавлением (АД) и обнаруживали, чтоэта переменная величина у первыхснижена [13-18]. Очень часто (например,в нашем наблюдении [19]) в такихисследованиях обнаруживаетсяобратная связь между уровнем АД ипочечным кровотоком. Возможно,какую-то роль в этом играет возраст.Однако имеются свидетельства того,что почечный кровоток с возрастомрезче снижается, у больныхгипертонией, чем у пациентов снормальным АД [20-22].
Возрастное воздействие на почкитакже можно продемонстрировать спомощью исследования,внутрипочечной гемодинамикиметодом вымывания ксенона [23,24]. Этиисследования, в которых такжеопределяли минутный объем сердца,ясно показали, что ренальнаяфракция (т. е. тафракция минутного сердечноговыброса, которая в основномснабжает почки) при гипертонииснижена [22]. Это может указывать напреимущественное сужениесосудистой сети при гипертонии.

Рисунок 1. Связьмежду средним АД(САД) и фракциейфильтрации (ФФ) в серияхисследований авторов- криваяпостроена по методу скользящихсредних.

Видео: Какие лекарства от давления назначают при сахарном диабете?

Несмотря наснижение кровотока при прохождениичерез почки, скоростьгломерулярной фильтрации обычнонормальная, поэтому фракцияфильтрации имеет тенденцию кувеличению. В наших серийныхисследованиях мы обнаружили, чтоскорость гломерулярной фильтрацииподдерживалась в среднем на уровне70 мл/мин/м2до тех пор, пока поток ренальнойплазмы не падал ниже З00 мл/мин/м2. При более низкомпотоке ренальной плазмы скоростьфильтрации начинала снижаться, нодаже тогда в меньшей пропорции чемпоток плазмы [25].
Фракция фильтрации, видимо,увеличивается одновременно с АД,как показано на рис. 1. Измененияпочечной гемодинамики могутпроисходить уже на ранней стадиигипертонии и в период,предшествующий гипертонии [22,26]. Внедавнем исследовании былопоказано, что даже уноворожденного, оба родителякоторого страдают гипертонией,имеющего нормальное АД,наблюдались заметное снижениеренального кровотока и увеличениефракции фильтрации [27]. Это наводитна мысль о том, что почечнаягипоперфузия представляетсобой очень ранний признак, авозможно, и предпосылку развитиягипертонии. Однако этой гипотезепротиворечат результатынаблюдения нескольких молодыхбольных гипертонией или склонных кгипертонии пациентов, указывающиескорее на усиленный, чем сниженныйпочечный кровоток [28-30]. По-видимому,существует подгруппа пациентов,у которыхопределение усиленногорасширения ренальных сосудоввозможно на ранней стадиигипертонии. Объяснение такихданных все еще затруднительно,однако может представлять интерес,что у пациентов с одностороннимстенозом ренальной артерии можнонаблюдать сходное явление впротивоположной почке, гдепочечный кровоток в среднем такойже, как в почке с нормальнымдавлением, а иногда и выше [31,32].Иными словами, противоположнаяпочка несет больше крови, чем та,которая должна была бы, учитываявозраст и уровеньАД (рис.2).
В настоящее время неизвестно,свидетельствует ли функциональнаягетерогенность (вазоконстрикция иишемия против вазодилатации игиперемии) почек пациентов сэссенциальной или реноваскулярнойгипертензией о существованииразных подгрупп пациентов.Сохранение гломерулярнойфильтрации в виде сниженногопочечного кровотока и повышеннойваскулярной резистентностипозволяет предполагать, чтоэффективное фильтрационноедавление в неишемическихгломерулах повышено. Такоеповышение может быть объяснено какпередачей повышенного системногодавления в гломерулярныекапилляры, так и постгломерулярнойвазоконстрикцией. Этипредполагаемые механизмы неявляются взаимоисключающими ивозможно даже, что они действуютодновременно или последовательно.
Хотя точныемеханизмы, ведущие к усилениюсопротивляемости почечных сосудов,все еще не совсем понятны, вероятно,что поздние структурные элементыстановятся более важными.

Действиена почки лечения гипотензивнымисредствами

Видео: Лечение артериальной гипертонии третьей степени

В то время каклечение злокачественной илитяжелой гипертонии гипотензивнымисредствами способно ослаблять илипредотвращать развитиеповреждения почек, воздействиеэтих препаратов на почки больных слегкой или умеренной формойгипертонии пока неясно. Напомним,что существует сильное расхождениемежду ретроспективной оценкойгипертонии как причинытерминальной почечнойнедостаточности и современнымклиническим наблюдеием редкихслучаев явной почечнойнедостаточности у пациентов сэссенциальной гипертонией. Крометого, имеются достоверные данные,свидетельствующие о том, чточастота явного повреждения почек упациентов с легкой и умереннойгипертонией, включенных впроспективные контролируемыетерапевтические испытания, слишкомнизка, чтобы можно было обнаружитьблаготворное действие лечения. ВОрганизации поддержки ветеранов(Veterans Administration) при проведениикооперативного изучениягипотензивных препаратов у 14%привле ченных к участию в испытанииеще до рандомизации были выявленыпочечные нарушения [33]. В этомисследовании трудно было оценитьвлияние активного лечения насостояние почек, так какповреждение почек ипрогрессирование гипертониианализировались как объединеннаяконечная точка. Нельзя былоуточнить уровень креатинина всыворотке. Поскольку вероятно, чтопрогрессирующая гипертония былаглавной составляющей конечнойточки в группе плацебо, повреждениепочек представляется относительноредким.



Рисунок 2. Почечныйкровоток (RBF), выраженный в видепроцента от предсказанного (наоснове данных, полученных уздоровых пациентов того жевозраста) в стенозированной ипротивоположной почках пациентов содносторонним стенозом почечнойартерии.
Авторская серия

В больницах USPHSгруппа кооперативногоисследования сосредоточила своевнимание на легкой формегипертонии [34]. Функция почек, судяпо уровню креатинина в сыворотке ипоказателям клиренса креатинина,при поступлении была нормальной. Впериод наблюдения в течение 7-10 летбыло отмечено только 3 случаяпочечной недостаточности: 2 вгруппе плацебо и 1 в группеактивного лечения. В британскомрандомизированном испытании упациентов пожилого возрастауровень креатинина в сыворотке вконтрольной группе повысился с 87 до90 мкмоль/л в течение 2 лет. В группе,которую вначале лечили атенололом,средний уровень повысился с 89 до 95мкмоль/л в течение первого года, азатем стабилизировался [35].
Хотя отличие от контрольнойгруппы стало статистическизначимым, не наблюдалось явногоклинического влияния. В концеисследования в контрольной группебыл зарегистрирован 1 случай смертиот гипертензивной нефропатии, а вгруппе лечения не умер ни одинпациент. В испытании EWPHE [36] всоответствии с критериями отборапри поступлении отмечалсянормальный уровень креатинина всыворотке. После лечения плацебо небыло обнаружено никаких изменений,в то время как вгруппе активного лечениянаблюдалось значительноеповышение уровня креатинина всыворотке (на 11% у мужчин и 19% уженщин). 5 пациентов умерли отболезни почек: 1 в группе плацебо и 4в группе активного лечения. Крометого, 5 пациентов ( 1 из группы плацебо и 4из основной группы) пришлосьисключить из испытания из-заповышения уровня креатинина всыворотке на 100% по сравнению сисходным. По сравнению с другимипроспективными испытаниями такоечисло случаев нарушения функциипочек в группе получавших лечениеслишком высоко, но все же нижечастоты других сердечно-сосудистыхосложнений в этом испытании. Попричине отсутствия достаточногоколичества данных проспективныхплацебо-контролированныхтерапевтических испытанийприходится получатьдополнительную информацию изисследований, выполненных сучастием больных гипертонией,получающих лечение.
Их трудно оценить из-заразнородности. Некоторыеисследования были популяционными ипроспективными, но анализировалисьв последнюю очередь (on a post-hoc basis) при легкой иумеренной гипертонии [37,38].
В рамках программы по выявлениюи наблюдению за гипертониками [37]было проведено много анализов вподгруппах, но окончательныйанализ показал минимальноеблаготворное воздействиеусиленного антигипертензивноголечения. Частота случаевзначительного снижения функциипочек в течение 5 лет составила 21,7на 1000 наблюдаемых пациентов вгруппе stepped-care в сравнении с 24,6 на 1000пациентов в группе referred-care.Различия не стали болеевыраженными при анализе подгрупп.Оценка эффекта лечения на основеисходного уровня креатинина всыворотке также не помогла.
В Multiple Risk Factor Intervention Trial(исследование с вмешательством,направленным на многие факторыриска) [38] подобый анализ post-hoc не выявил различиймежду действием на почки обычноголечения и специальным воздействиемв подгруппе мужчин, больныхгипертонией. С другой стороны (сточки зрения АД, независимо отрежима лечения), состояние белыхпациентов в плане уровнякреатинина в сыворотке было лучше,когда АД хорошо контролировалось(диастолическое АД ниже 95 мм рт. ст.).
В другие, главным образомнебольшие, исследования быливключены стационарные больные сболее тяжелой гипертонией, ианализы выполнялись в основномретроспективно [39-42].Эти исследования не выявилибольших различий между адекватно инеадекватно леченными пациентами.Основная тенденция при лечениибольных гипертонией заключалась вснижении со временем скоростиклубочковой фильтрации (СКФ), хотяотмечались и исключения [41]. Самыесильные предикаторы нарушенияфункции почек были скорее связаны сисходными данными, а не с влияниемлечения: у больных более с тяжелойформой гипертонии, особенно учерных мужчин и пожилых людей, атакже у тех, у кого уже быланарушена функция почек, отмечаласьболее выраженная тенденция кухудшению, чем у других.
Несмотря на сказанное выше,необходимость лечения больныхгипертонией, особенно тех, у когоповышен уровень креатинина всыворотке, что яв ляетсяпредикатором повышения рискасердечнососудистых заболеваний[37,43], не вызывает сомнений, учитываявозможность предотвращения другихсердечно-сосудистых осложнений.
Длительный опыт лечениягипертонии, принимая во внимание иухудшение функции почек, ограниченобщепринятыми лекарствами,преимущественно тиазиднымидиуретиками. Что касаетсяпредпочитаемых в настоящее времяклассов гипотензивных препаратов(диуретики тиазидного типа,бета-блокаторы, блокаторыпоступления кальция, ингибиторыадренокортикоидных экстрактов), ихдействие на почечную гемодинамикуи протеинурию хотя и различается(особенно в зависимости откатегории лекарств), однако восновном является благоприятным,если АД стабилизируется насниженном уровне. Улучшениепочечной гемодинамики может бытьограничено снижениемсопротивления почечных сосудов, нона самом деле иногда удавалосьпродемонстрировать увеличениепочечного кровотока. СКФ остаетсянеизменной или может повыситься,особенно если исходная скоростьфильтрации несколько нарушена.

Заключение

Многиеаспекты патофизиологии почек можноисследовать, наблюдая больныхгипертонией, но мы еще далеки отполного понимания таких процессов,как клубочковая гиперемия игиперфильтрация, которые могутпривести к повреждению клубочков.Данные о ранней гипертонии и дажесемейной гипертонии позволяютпредполагать, что могутсуществовать две подгруппыпациентов, выделяемых на основаниисостояния почечной перфузии:большую составляют больные сповышенной резистентностьюпочечных сосудов за счет почечногокровотока, меньшую - те, у кого наблюдаетсяусиленный кровоток. Конечно, этоскорее представляется мозаикой,чем просто бимодальным явлением.Тем не менее сама возможностьсуществования такихпротивоположных особенностейзатрудняет выбор оптимальногоспособа лечения с целью сниженияафферентной сопротивляемостипочечных артериол противэфферентной резистентности.
Данные о прогнозе почечныхосложнений также противоречивы,возможно, является оправданнымутверждение, что частотагипертонической нефропатии низкапо сравнению с другимисердечнососудистыми осложнениямии что лечение оказываетнезначительное защитноевоздействие в период от 2 до 10 лет.Тем не менее поступают данные,свидетельствующие о том, что дажево время развития нефросклерозаможет наблюдаться обратный процесспри интенсивном лечениигипертонической болезни.

Литература:

Видео: Массаж при гипертонической болезни

1. Brunner FP, Selwood NH on behalf of theEDTA Registration Committee. Profile of patients on RRT in Europeand death rates due to major causes of death groups. Kidney Int1992:42:4-15.
2. Kashgarian M. Hypertensive disease and kidney structure. In:Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension: pathophysiology,diagnosis and management. New York: Raven Press Ltd, 1990:389-98.
3. Castleman В, Smithwick RH. The relation of vasculardisease to the hypertensive state. II. Theadequacy of renal diopsy as determined from a study of 500patients. N Engi J Med 1948:20:729-32.
4. Perera CA. Hypertennsive vascular disease: descriptionand natural history. J Chron Dis 1955:1:33-42.
5. Sommers SC, Relman AS, Smithwick RM. Histoiogicstudies of kidney biopsy specimens from patients withhypertension. Am J Pathol 1958:34:685-715.
6. Ljungquist A. The intrarenal arterial pattern in thenormal and diseased human kidney. Acta Med Scand 1963:401:5-38.
7. Bauer JH, Reams GP, Wu Z. The aging hypetensive kidney:pathophysiology and therapeutic options. Am J Med1991:90:21-7.
8. Tobian L. Does essential hypertension lead to renalfailure? Am J Cardiol 1987:60:42-6.
9. Ruilope LM, Alcazar JM, Rodicio JL. Renal consequencesof arterial hypertension. J Hypetens 992:10:85-90.
10. Whelton PK, Perneges TV, Brancati FL, Klag MJ.Epidemiology and prevention of blood pressurerelated renaldisease. J Hypertens 1992:77-84.
11. Luke RG. Cam weprevent end-stage renal disease due tohypertension or to diabetes mellitus? J Am MedAssoc1992:268:3119-20.
12. Birkenhager WH, De Leeuw PW. Hypertension, antihy-pertensive treatment and the kidney. High Blood Press1992:1:201-7.
13. Goldring W, Chasis H. Hypertension and hypertensivedisease. New York: Commonwealth Fund, 1944.
14. Bolomey AA, Michie AJ, Michie C, Breed ES, SchreinerGS, Lauson HD. Simultaneous measurement of effective renal bloodflow and cardiac output in resting normal subjects and patientswith essential hypertension. J Clin Invest 1949:28:10-7.
15. Taquini AC, Willamil MF, Aramendia P, de la Riga IJ,Fermoso JD. Effect of postural changes on cardiac and renalfunction in hypertensive subjects. Am Heart J 1962:63:78-85.
16. Safar ME, Chau NP, Weiss YA, London GM, Milliez P.Cardiac output in essential hypertension. Am J Cardiol1976:38:332-6.
17. Ljungman S. Renal function, sodiom excretion and therenin-angiotensin-fidosterone system in relation to bloodpressure. Acta Med Scand 1982:663.
18. De Leeuw PW, Birkenhager WH. Renal hemodynamicpatterns and the automatic control of renal renin secretion inessential hypertension. In: Laragh JH, Brenner BM, eds.Hypertension: pathophysioljgy, diagnosis and management. NewYork: Raven Press LTD, 1990:1371-82.
19. De Leeuw PW, Kho TL, Faike HE, Birkenhager WH, WesterA. Haemodynamic and endocrinological profile of essentialhypertension. Acta Med Scand 1978-suppl 622.
20. Bauer JH, Brooks CS, Burch RN. Renal function andhaemodynamic studies in low-and normal-renin essentialhypertension. Arch Intern Med 1982:142:1317-23.
21. London GM, Safar ME, Sassard JE, Levinson JA, SimonAC. Renal and systemic hemodynamics in sustained essentialhypertension. Hypertension 1984:6:743-54.
22. Schmieder RE, Schachinger H, Messerii FH. Accelerteddecline in renal perfusion with aging in essential hypertension.Hypertension 1994:23:351-7.
23. Hollenberg NK, Adams DF, Solomon HS, Rashid A, AbramsHL, Merrill JP. Senescence and the renal vascu- lature in normalman. Circ Res 1974:34:309-16.
24. De Leeuw PW, Birkenhager WH. Renal response topropranolol treatment in hypertensive humans. Hypertension1982:4:125-31.
25. Birkenhager WH, De Leeuw PW. Renal pathophysiology inessential hypertension. Jpn J Hypertens 1987:9:61-72.
26. Ljungman S, Aurell M, hartford M, Wikstrand J,Wilhelmsen L, Berglund G. Blood pressure and renal function. ActaMed Scand 1980:208:17-25.
27. Van Hooft IMS, Grobbee De, Derkx FHM, De Leeuw PW,Schalekamp MADH, Hofman A. Renal hemodynamics and therenin-angiotenrone system in normotensive subjects withhypertensive and normotensive parents. N Engi J Med1991:324:1305-11.
28. Hollenberg NK, Merrill JP. Intrarenal perfusion inthe young essential hypertensive: a subpopulationresistant to sodium restriction. Trans Assoc Am Physicians1970:83:93-101.
29. Bianchi G, Cusi D, Gatti M, et al. A renal abnotmalityas a possible cause of essential hypertension .Lancet 1979-i:173-7.
30. De Leeuw PW, Kho TL, Birkenhager WH. Pathophysiogicfeatures of hypertension in young men. Chest 1983:83:312-4.
31. De Leeuw PW, Birkenhager WH. Renal blood flood flowinrenovascular hypertension. In: Clorioso N, Laragh JH, RappelliA, eds. Renovascular hypertension: pathophysiology, diagnosis andtreatment. New York: Raven Press Ltd, 1987:199-204.
32. Kimura G, London GM, Safar ME, Kuramochi M, Omae T.Split internal hemodynamics in renovascular hypertension. ClinInvest Med 1991:14:559-65.
33. Veterans Administration Cooperative Study Group onAntihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity inhypertension. Circulation 1972:45:991-1004.
34. McFate Smith W. Treatment of mild hypertension.Results of a ten-year intervention trial. Circ Res1977:40:198-1105.
35. Coope J, Warrender TS. Randomized trial of treatmentof hypertension in eldery patients in primary care. Br Med J1986:293:1145-51.
36. De Leeuw PW (on behalf of the European Working Partyon High Blood Pressure in the Elderly). Renal function in theelderly: results from the European Working Party on High BloodPressure in the Elderly trial. Am J Med 1991- 90:45-9.
37. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, Blaufox MD, Simon D,Langford HG, Schneider KA. Prognostic value of serum creatinineand effect of treatment of hypertension on renal function.Results from the Hypertension Detection and Follow-up Program.Hypertension 1989:13:180-93.
38. Walker WG, Neaton JD, Cutler JA, Neuwirth R, Cohen JD.Renal function change in hypertensive members of the MultupleRisk Factor Intervention Trial. Racial and treatment effects. JAm Med Assoc 1992:268:3085-91.
39. Ljungman S, Aurell M, Hartford M, Wikstrand J,Berglund G. Renal function before and after withdrawal oflong-term antihypertensive treatment in primary hypertension.Drugs 1988:35(suppl 5):55-8.
40. Rostand SG, Brown G, Kirk KA, Rutsky EA, Dustan HP.Renal insufficiency in treated essential hypertension. N Engi JMed 1989:320:684-8.
41. Pettinger WA, Lee HC, Reich J, Mitchell HC.Long-term improvement in renal function after short-term strictblood pressure control in hypertensive nephrosclerosis.Hypertension 1989-13(suppl l):766-72.
42. Ruilope LM, Alcazar JM, Hernandez E, Moreno F,Martinez MA, Rodicio JL. Does an adequete control of bloodpressure protect the kidney in essential hypertension? JHypertens 1990:8:525-31.
43. Friedman PJ. Serum creatinine: an independentpredictor of survival after stroke. J Intern Med 1991:229:175-9.

Взято из Neth J Med 1995-47:199-204


Внимание, только СЕГОДНЯ!
Похожее