Отравления и их лечение

В США фиксируется 5 млн.обращений в год с просьбой о консультации или лечении по поводу отравленийхимическими веществами. Попытки самоубийств таким способом относятся ксамым тяжким и фатальным случаям. Около 5 % больных, поступивших в ПИТ,и 30 % направляемых в психиатрические стационары являются жертвами отравлений.Мысль о возможности отравления должна возникнуть в отношении каждого больного,поступающего в коме, с судорогами, острой почечной, печеночной недостаточностьюили с депрессией костномозгового кроветворения.

Диагностика

Правильный диагноз можнопоставить, изучив данные анамнеза, результаты лабораторных исследованийи осмотрев больного (табл. 33-1). При первичном осмотре следует оценитьсостояние основных систем жизнедеятельности (в том числе сердечно-легочнойи нервной), чтобы решить вопрос о необходимости немедленной поддерживающейтерапии.

Таблица 33-1 Первичная оценка больногос подозрением на отравление

Тип ядаЗрачкиКожаДругие признаки и симптомы
Стимуляторы: амфетамин,фенциклидин, кокаинМидриазТеплая, влажнаяВозбуждение, головнаяболь, психоз, судороги, повышение АД, тахиаритмия
Антихолинергические:антигистаминные, трициклические антидепрессанты, разные растенияМидриазСухая, горячаяГаллюцинации, делирий,кома, тахикардия, повышение АД, уменьшение перистальтики, задержка мочи
Холинергические средстваФосфорорганические инсектициды

Видео: Пищевое отравление

МиозПовышенное потоотделениеТревога, возбуждение,судороги, кома, паралич, брадикардия (мускариноподобный эффект), тахикардия(никотиноподобный эффект), избыточная саливация, усиленная перистальтикакишечника, мышечные подергивания
НаркотикиМиозХолодная, влажная, липкаяДепрессия дыхания, сонливость,ступор, кома, вялая мускулатура, брадикардия, снижение АД

Необходимо использоватьвсе доступные средства для определения природы яда. Чтобы установить ингредиентыи потенциальные эффекты яда, следует получить информацию из Physical DeskReference (лекарственный настольный справочник врача) в региональном центрепо лечению отравлений или в аптеке.

Лечение

Задачи лечения: симптоматическоеподдерживающее лечение, предупреждение дальнейшего всасывания яда, ускорениеего выведения из организма, применение специфических антидотов, профилактикаповторного отравления. Основные его принципы изложены в табл. 33-2. Лечениеследует начать еще до поступления всех данных обследования больного и токсикологическойинформации. Для проведения симптоматической терапии надо обеспечить доступк вене, снабжение кислородом, мониторирование деятельности сердца и длительноенаблюдение. Всем больным с расстройством психического статуса вводят 100мг тиамина (внутримышечно или внутривенно), 1 ампулу 50 % раствора глюкозы,4 мг налоксона вместе со специфическим антидотом. Интубация трахеи требуетсявсем больным с нарушением сознания и возможным повреждением дыхательныхпутей. Активированный уголь можно дать внутрь или через толстый желудочныйзонд, введенный через рот или нос. Через этот же зонд промывают желудок.Последовательность действий персонала зависит от тяжести отравления. Больные,совершившие суицидные действия, нуждаются в постоянном наблюдении квалифицированногоперсонала.

Поддерживающая терапия

Обеспечить проходимостьдыхательных путей. Рвота — еще не показатель необходимости интубациитрахеи. Потребность в дополнительном введении кислорода и вспомогательнойвентиляции определяется результатами исследования КОС. Медикаментозныйотек легких обычно вторичен по отношению к гипоксии, он может затруднитьсердечную деятельность. Для уточнения этиологии полезно определить давлениев a. pulmonalis.

Электролитный баланс следуетнормализовать максимально быстро.

Суправентрикулярная тахикардияс гипертензией и возбуждением ЦНС почти всегда вызвана симпатической,антихолинергической или галлюциногенной стимуляцией, или прекращением приемалекарств. Лечение необходимо при неустойчивой гемодинамике, болях в грудиили признаках ишемии миокарда на ЭКГ. При выраженной активации симпатическойНС показано назначение комбинации а- и р-блокаторов и вазодилататоров.Больным с выраженной антихолинергической активностью назначают физостигмин.Суправентрикулярная тахикардия с гипертензией обычно хорошо поддается внутривеннойинфузионной терапии.

Желудочковая тахикардияможет быть вызвана симпатической стимуляцией, нестабильностью миокардаили метаболическими расстройствами. Обычно эффективны лидокаин и фенитоин.Нельзя применять препараты, удлиняющие интервал

Таблица 33-2 Основы терапии отравлений

Поддерживающая (симптоматическая) терапия

А. Обеспечение проходимости верхнихдыхательных путей
Б. Оксигенация или вентиляция
В. Лечение аритмий
Г. Терапия гемодинамических расстройств
Д. Лечение судорог
Е. Коррекция нарушений терморегуляции
Ж. Лечение метаболических расстройств
3. Профилактика вторичных осложнений
Предупреждение дальнейшего всасывания яда 
А. Очищение пищеварительного тракта
1. Рвотное — сироп ипекакуаны
2. Промывание желудка
3. Активированный уголь
4. Промывание кишечника
5. Слабительные
6. Разбавление яда
7. Эндоскопическое или хирургическое удалениеяда 
В. Очищение других органов и тканей
1. Очищение глаз
2. Очищение кожи
3. Обеззараживание полостей тела 
Ускорение элиминации яда из организма
А. Повторный прием активированногоугля
Б. Форсированный диурез
В. Изменение рН мочи
Г. Введение хелатов (см. табл. 33-3)
Д. Экстракорпоральное очищение
1. Перитонеальный диализ
2. Гемодиализ
3. Гемоперфузия
4. Гемофильтрация
5. Плазмаферез
6. Обменные гемотрансфузии
Е. Гипербарическая оксигенация 
Назначение антидотов
А. Нейтрализация антителами кяду
Б. Нейтрализация за счет химического связывания
В. Метаболический антагонизм
Г. Физиологический антагонизм 
Профилактика повторного отравления
А. Обучение взрослых
Б. Защитные действия по отношению к детям
В. Информация о центрах по отравлениям
Г. Психиатрическая диспансеризация

QT (хинидин, новокаинамид),если желудочковая тахикардия вызвана передозировкой трициклических антидепрессантов.Больным с трепетанием или мерцанием желудочков следует назначить изопротереноли магния сульфат или подключить временный водитель ритма, чтобы навязатьсердцу необходимый ритм. Лечение аритмий неэффективно, пока лежащие в ихоснове расстройства электролитного обмена, КОС, гипоксия и гипотермия небудут устранены. При устойчивой гемодинамике наблюдение за больным проводятбез назначения медикаментов.

Судороги устраняютс помощью агонистов у-аминомасляной кислоты, таких, как бензодиазепиныили барбитураты. Барбитураты не следует назначать до интубации трахеи.Судороги, вызванные передозировкой изониазида, устраняются лишь большимидозами пиридоксина, вводимого внутривенно. Судороги, спровоцированные (3-блокаторамиили трициклическими антидепрессантами, устраняются фенитои-ном или бензодиазепинами.

Предупреждение всасывания

Сироп ипекакуаны назначаютвнутрь в дозе 30 мл взрослым, 15 мл детям и 10 мл — детям грудного возраста.Рвота возникает примерно через 20 мин. Ипекакуана противопоказана больным,которым проведены мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей(воздуховод, зажим на языке), с депрессией ЦНС, недавней операцией на ЖКТ,с судорогами, повреждением пищевода кислотами и щелочами, отравлением углеводородамии ядами, быстро поражающими ЦНС (камфора, цианиды, трициклические антидепрессанты,пропоксифен, стрихнин).

Промывание желудка проводятс помощью зонда (28 размера у детей и 40 размера у взрослых), введенногочерез рот. Изотонический раствор натрия хлорида или другую промывную жидкостьприменяют для детей и взрослых (изотонический раствор натрия хлорида —для грудных детей). Больного укладывают в положение Тренделенбурга (+ леваялатеральная позиция), чтобы снизить вероятность аспирации (отмечается у10% больных). Промывание противопоказано у больных с отравлением агрессивнымижидкостями, углеводородами из-за риска провокации пневмонии (углеводороды)и перфорации пищевода (щелочи и кислоты).

Активированный уголь даютвнутрь или через зонд в дозе 1-2 г/кг массы тела, используя 8 мл растворителяна 1 г угля. Используют и готовые смеси сорбентов. Сорбенты можно сочетатьсо слабительным (сорбитол), чтобы ускорить элиминацию яда. У больных, лечениекоторых длится в пределах 1 ч, промывание желудка с последующим назначениемугля более эффективно, чем только прием угля. Активированный уголь тормозитабсорбцию других агентов, введенных внутрь, и противопоказан больным сотравлением агрессивными жидкостями.

Промывание кишечника можетбыть эффективно при инородном теле, пакете с наркотиками, медленно всасывающемсялекарстве. Golytely (в 4 л препарата содержится 236 г полиэтиленгликоля,22,75 г натрия сульфата- 6,7 г натрия гидрокарбоната- 5,9 г натрия хлорида-2,97 г калия хлорида) дают внутрь или через зонд со скоростью 0,5 л/ч.Слабительные соли (магния цитрат) и сахара (сорбитол, маннитол) усиливаютэлиминацию per rectum.

Разбавление агрессивныхжидкостей происходит при приеме внутрь воды в количестве 5 мл/кг.

Эндоскопия или хирургическоевмешательство требуются при инородных телах большого размера, отравлениитяжелыми металлами или когда нарушается целостность проглоченных пластиковыхпакетов с наркотиками.

Обеззараживание кожи иглаз проводят путем их обильного промывания водой или солевым раствором.

Ускорение выведения из организма

Активированный уголь повторнов дозе 1 г/кг внутрь каждые 2-4 ч — хорошее средство при ядах с энтеральнойциркуляцией (карбамазепин, диазепам, дигоксин, глютетимид, мепробамат,метотрексат, фенобарбитал, фенитоин, салицилаты, тео-филлин, вальпроеваякислота).

Форсированный диурез сподщелачиванием мочи усиливает элиминацию таких веществ, как гербициды,хлорпропамид, фенобарбитал, салицилаты. Натрия гидрокарбонат в количестве1-2 ампулы на 1 л 0,45 % раствора NaCl вводят со скоростью, достаточнойдля поддержания в моче рН > 7,5 при диурезе 3-6 млДкг х ч). Диурез с подкислениеммочи не рекомендуется. Солевой диурез может увеличить элиминацию бромидов,лития, изониазида- он противопоказан при ЗСН, почечной недостаточностии отеке головного мозга.

Перитонеалъный диализили гемодиализ проводят при тяжелом отравлении бромидами, хлоралгидратом,этанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом, литием, тяжелыми металлами,метанолом, салицилатами.

Гемосорбция можетбыть показана при отравлении следующими препаратами: хлорамфеникол, дисопирамид,снотворные и седативные средства. Обменная гемо-трансфузия извлекает яды,фиксирующиеся на эритроцитах.

Специфические яды

Ацетаминофен (парацетамол)

В дозе > 140 мг/кг происходитсвязывание препарата с сульфатами и глюкуро-новой кислотой, что ведет кувеличению фракции ацетаминофена, метаболизиру-ющегося в меркаптуриновуюкислоту. Неспецифические проявления (не связанные с токсическим поражениемпечени) включают: тошноту, рвоту, потоотделение и бледность спустя 2-4ч после отравления. Лабораторные признаки интоксикации печени: подъем АлАТ,АсАТ, в тяжелых случаях — увеличение ПВ и билирубина, и выраженная гипераммониемия.Кривую концентрации ацетаминофена в сыворотке спустя 4-24 ч после приемавнутрь сравнивают с номограммой Rumack—Mattew для определения риска токсическогопоражения печени (рис. 33-1). Первоначальное лечение включает промываниежелудка и активированный уголь, затем назначают N-ацетилцистеин, нагрузочнаядоза 140 мг/кг внутрь, затем 70 мг/кг каждые 4 ч 4 сут. Лечение начинаютнемедленно, его можно прекратить после снижения концентрации яда в сывороткениже токсического.

Таблица 33-3 Отравление тяжелымиметаллами

ИсточникиКлиническаякартинаЛабораторныеданныеТерапия
Инсектициды-яды против грызунов- фунгициды- средства для предохранения дерева от гниения-средства для гальванизации, используемые при плавке металловМышьяковистыйводород: тяжелый гемолиз, желтуха, гемоглобинурия, почечная недостаточность,тошнота, рвота, диарея Мышьяк: летальные дозы 130-300 мг, жжениев горле, дисфагия, тошнота, рвота, диарея, запах чеснока изо рта, цианоз,одышка, снижение АД, делирий, кома, судороги, гемолиз Хроническое отравление:эритродермия, гиперкератоз, линии Олдрича— Миса на ногтях, ларингит,трахеит, бронхит, полиневрит, дерматоз Боуэна, рак легкого, базальноклеточныйрак кожиЗонынакопления (в брюшной полости) на рентгенограммах- патологические функциональныепробы печени, анемия, лейкоцитоз, лейкопения, гемоглобинемия, протеинурия,гематурия, гемоглобинурия, клеточные мочевые цилиндры

Видео: Как лечить пищевое отравление?

Остроеотравление: если больной в сознании, дать ипекакуану- если загружен- промыть желудок- не давать активированный уголь и слабительное. Димеркапрол(унитиол) 2-3 мг/кг внутримышечно через 6 ч, затем через 12 ч в течение1 0 дней, пока уровень в моче не будет < 67 нмоль/100 мл (<5 мкг/100мл)- при более тяжелом отравлении унитиол 3-5 мг/кг- пеницилламин (100мг/кг) до 1 г/сут, раздельно в 4 приема в сутки в течение 5 дней. При почечнойнедостаточности — гемодиализ. При отравлении мышьяковистым водородом лучшеприменить гемодиализ или обменную гемотрансфузию


Таблица 33-3 Отравление тяжелымиметаллами (продолжение)

ИсточникиКлиническаякартинаЛабораторныеданныеТерапия
КАДМИЙ
Профессиональноевоздействие (керамическая промышленность, изготовление аккумуляторов, работав шахтах, плавка металлов)Внутрь:рвота, боли в животе, диарея, шок Ингаляция: одышка, слабость,боль в груди, поверхностное дыхание, кашель, отек легких (некардиогенный),ДН Хроническое отравление: эмфизема, поражение почечных канальцевс протеинурией, периодически -внезапные боли в различных частях тела, почечныйканальцевый ацидоз, остеомаляцияОпределениесодержания в плазме крови бесполезно- экскреция с мочой > 0,1 мкмоль (>10 мкг)/л связана с поражением почекОстроеотравление: ЭДТА 1 г/м2 поверхности тела в течение несколькихдней. При ингаляции: глюкокортикоиды и диуретики Хроническое отравление:большие дозы витамина D

Таблица 33-3 Отравление тяжелымиметаллами (продолжение)

Источники

Видео: Народные рецепты: как избавиться от пищевого отравления?

КлиническаякартинаЛабораторныеданныеТерапия
СВИНЕЦ
Пика(краски, земля), домашняя пыль, питьевая вода, промышленное производствоДети:острое отравление — боль в животе, раздражительность, сонливость,анорексия, бледность, (анемия), атаксия, невнятная речь, судороги, кома,смерть (связать с данными анамнеза об извращении вкуса, недоедании) Субклиническоеотравление — психическая отсталость, ослабление способности к обучениюи речи, нарушения поведения Взрослые: боли в животе, анемия, поражениепочек, головная боль, периферическая невропатия, атаксия, ослабление памяти,энцефалопатия, вялый парез кистей и стопУровеньв сыворотке > 1,2 мкмоль/л, свободный протопорфирин > 0,6 мкмоль/л, гемолиз(острый), микроцитарная анемия (хроническая), пиурия, синдром Фанкони,азотемия, свинцовые линии на рентгенограмме у детей. Тест мобилизациисвинца: вводится ЭДТА- считается (+), если на 1 мг введенного хелатногоагента обнаруживается в моче 5 нмоль свинцаЭДТА,димеркапрол, пеницилламин. При острой энцефалопатии — димеркапрол и ЭДТА,пока уровень в крови не будет < 2 мкмоль/л. Жидкостная нагрузка дажепри отеке мозга- ЭДТА 0,5-1 г/(м2 х сут) до 1,5 г/м2димеркапрол 12-24 мг/(кг х сут) в течение 5 дней. Промежуток между курсамитерапии 48- 72 ч. Пеницилламин: 20-40 мг/(кг х сут) до 1 г/сут втечение 3-6 мес

Таблица 33-3 Отравление тяжелымиметаллами (продолжение)

ИсточникиКлиническаякартинаЛабораторныеданныеТерапия
РТУТЬ
Неорганическая(элементная ртуть или соли ртути) и органическаяОстроеотравление парами: воспаление дыхательных путей, пневмонит Хроническоеотравление парами: поражение ЦНС — повышенная утомляемость, анорексия,похудание, тремор рук при произвольном движении, ртутный эретизм, снижениепамяти, бессонница, возбудимость, делирий) Хроническое отравление неорганическимсоединением: то же, что выше + повышенная саливация, потеря зубов,гингивит, стоматит, дерматит, нефротический синдром. Розовая болезнь(акродиния): распространенная сыпь, раздражительность, фотофобия, гипертрихоз,профузное потоотделение с десквамацией кожи стоп и кистей. Острое отравлениенеорганическим соединением: тошнота, рвота, боль в животе, тенезмы,диарея с кровью, шок. смеотьЛабораторныенаходки при отсутствии симптомов: уровень в крови > 180 нмоль/л (>35 мкг/л)- уровень в моче >0,7 мкмоль/л (> 150 мкг/л). Симптомы появляютсяпри уровне в крови > 1 мкмоль/л и уровне в моче > 3 мкмоль/лПолитиоловыесмолы связывают ртуть в ЖКТ. Терапия хелатами показана при повышении концентрацииртути в крови и моче. Острое отравление неорганическими соединениями: унитиолв дозе не более 24 мг/(кг х сут) внутримышечно дробно до 5 дней- пеницилламинв дозе 30 мг/(кг х сут) в 2-3 приема- перитонеальный диализ при почечнойнедостаточности- при хроническом отравлении неорганическими соединениямитолько пеницилламин

Таблица 33-3 Отравление тяжелымиметаллами (продолжение)

ИсточникиКлиническаякартинаЛабораторныеданныеТерапия
ТАЛЛИЙ
Инсектициды-яды против грызунов- производство пиротехники и ювелирных изделий- дляполучения изображения перфузии сердца при радиологических исследованияхТяжелоеотравление при однократной дозе > 1 г или 8 мг/кг- смерть при дозе 15 мг/кг.Через 3-4 ч: тошнота, рвота, боль в животе, диарея, кровавый стул.В течение 1-й нед: нарушение сознания, психоз, хореоатетоз, синдроморганического поражения головного мозга, судороги, кома, двигательная исенсорная невропатия, невриты, офтальмоплегия, птоз, страбизм, параличчерепных нервов. Через 2-4 нед: диффузная алопеция, но волосы остаютсяна теле, лобке, в латеральной трети бровей. Остаточные явления: потеряпамяти, тремор, отвисание стоп, атаксияВыявляетсяна рентгенограммах брюшной полости- при тяжелом отравлении per os в кровиуровень 1,5-10 мкмоль/л (300-2000 мг/л)- уровень в моче 0,5-1 мкмоль/л(100-200 мг/л)ОчищениеЖКТ — промывание желудка или ипекакуана в первые 4-6 ч после приема внутрь.Прусский голубой 250 мг/кг назначают внутрь однократно. Также эффективенактивированный уголь. Показаны слабительные- форсированный диурез с фуросемидом-перитонеальный диализ, гемосорбция с активированным углем. Дитиокарб противопоказан

до снижения концентрацииСО менее 10 % и исчезновения симптомов отравле-шя. Гипербарическая оксигенацияпоказана больным в коме с концентрацией СО г 40 %, больным с концентрациейСО > 25%, с судорогами и трудно поддающейся течению аритмией, а также припоздних осложнениях.

Цианиды

Ион CN~ блокирует транспортэлектронов, в конечном итоге снижая окисли-•ельный метаболизм, усвоениекислорода, продукцию АТФ и вызывая лактат-аци-(оз. Летальная доза — 200-300мг натрия цианида или 500 мг гидроциановой (си-шльной)кислоты.

Ранние симптомы: головнаяболь, головокружение, возбуждение, тревога, ощу-цение ожога в горле и вполости рта, одышка, тахикардия, повышение АД, тошно-а, рвота и потливость.В выдыхаемом воздухе ощутим запах горького миндаля. Тоздние симптомы: кома,судороги, опистотонус, тризм, паралич, угнетение дыхания, аритмия, снижениеАД, после чего наступает смерть. Лечение начинают максимально рано. Главныеподдерживающие меры — ингаляции 100 % кислорода и удаление яда из ЖКТ —проводятся одновременно со специфической терапией. Проводят ингаляции амилнитритакаждую минуту в течение 30 с, открывая новую ампулу через 3 мин. Нитритвызывает образов?ние метгемоглобина с высоким сродством к CN~, тем самымочищая от него периферические ткани. Затем вводят натрия нитрит в виде3 % раствора внутривенно со скоростью 2,5-5 мл/мин до общей дозы 10-15мл. Далее — натрия тиосульфат для связывания и извлечения циркулирующегоцианида из метгемоглобина с образованием натрия тиоцианида, который выделяетсяс мочой- 50 мл 25% раствора вводят в течение 1-2 мин. Детям — 0,33 мл/кгнатрия нитрата и 1,65 мл/кг натрия тиосульфата. При сохранении симптоматикиповторно вводят "/2 дозы натрия нитрита и натрия тиосульфата.

Дигоксин

Клиника отравления включаетрвоту, нарушение сознания, делирий, галлюцинации, затуманенное зрение,нарушение цветовосприятия (ксантопсия), фотофобию, аритмии и все степениAV-блокады. Сочетание суправентрикулярной тахиаритмии и AV-блокады говоритоб интоксикации сердечными гликозидами. Для хронической интоксикации характернагипокалиемия, тогда как гиперкалиемия чаще встречается при острой передозировке.Очищают ЖКТ осторожно, чтобы избежать стимуляции вагуса, повторно вводятактивированный уголь, а гиперкалиемию устраняют введением ионообменныхсмол, инсулина и глюкозы. Могут потребоваться атропин и искусственный водительритма. При лечении тяжелого отравления с успехом применяют антитела к дигоксину.Дозировку (во флаконе 40 мг) рассчитывают с учетом принятой дозы дигоксина(мг) на величину 0,6 мг/флакон. Если дозировка и концентрация в плазменеизвестны, взрослому вводят 5-10 флаконов.

Этиленгликоль

Антифриз содержит 95 % этиленгликоля.Для жизни опасна доза 120 мг, или 0,1 мл/кг. Проявления интоксикации включаюттошноту, рвоту, невнятную речь, атаксию, нистагм, сонливость, сладковатыйзапах изо рта, кому, судороги, сердечно-сосудистый коллапс, что завершаетсясмертью. Гипокальциемия встречается у половины больных. Метаболическийацидоз с анионным промежутком, повышение ос-молярности плазмы и оксалатнаякристаллурия — все это свидетельствует в пользу отравления этиленгликолем.В результате продукции гликолевой кислоты может развиться почечная недостаточность.Нужно немедленно промыть желудок, ввести активированный уголь и далее проводитьподдерживающую терапию, включающую защиту дыхательных путей. Гипокальциемиюкорректируют путем внутривенного введения солей кальция в дозе 7-14 мл(10 % раствор кальция хлорида развести 10:1 жидкостью для внутривенноговведения и вводить со скоростью 1 мл/мин). Метаболический ацидоз устраняютнатрия гидрокарбонатом, судороги — фенито-ином и бензодиазепинамй. Введениеэтанола показано, если концентрация этилен-гликоля > 3 ммоль/л (> 200 мг/л)в условиях ацидоза. Для подавления алкоголь-дегидрогеназы нужно создатьконцентрацию этанола > 20 ммоль/л (> 1 г/л). Вводят этанол следующим образом:нагрузочная доза 10 мл/кг 10 % этанола внутривенно или 1 мл/(кг х ч) 95% этанола внутрь- поддерживающая доза 1,5 мл/(кг х ч) 10 % раствора этанолавнутривенно и 3 мл/(кг х ч). 10% раствора этанола в процессе диализа. Гемодиализпоказан в случаях отсутствия реакции на описанное лечение, когда уровеньв плазме > 8 ммоль/л (> 500 мг/л) и при почечной недостаточности. Дополнительновводят тиамин и пиридоксин.

Галлюциногены

Отравления мескалином, лизергиновойкислотой (ЛСД), псилоцибином ведут к расстройствам настроения, мышления,восприятия в течение 4-6 ч. Псилоцибин может вызвать лихорадку, снижениеАД и судороги. Другие признаки отравления: мидриаз, инъекция конъюнктивальныхсосудов, пилоэрекция, артериальная гипер-тензия, тахикардия, одышка, анорексия,тремор и повышение рефлексов. Лечение неспецифическое: спокойная обстановка,бензодиазепины при острой панической реакции и галоперидол при психотическихреакциях.

Углеводороды

Все они оказывают депрессивноедействие на ЦНС. Кроме того, отмечаются рвота, тошнота, диарея, боль вживоте, почечный канальцевый ацидоз, депрессия костного мозга, дыхательныйдистресс-синдром, рабдомиолиоз, психоз и атрофия головного мозга, ожогслизистых оболочек. При отравлении ароматическими углеводородами (ксилол,толуол) следует быстро промыть желудок. При отравлении углеводородами —продуктами перегонки нефти — промывание желудка, ипекакуана и активированныйуголь противопоказаны. Основное направление лечения — поддерживающая терапия.

Сероводород (водорода сульфид)

Вещество с характерным запахомтухлых яиц обладает раздражающим действием, вызывает ринит, конъюнктивити фарингит. Также могут отмечаться головная боль, головокружение, тошнота,расстройства сознания, судороги и кома. Угнетение дыхания вызывает гипоксию,цианоз и метаболический ацидоз. Лечение: обеспечить проходимость дыхательныхпутей, ингаляции 100 % кислорода, нитриты (как при отравлении цианидами)и гипербарическая оксигенация в тяжелых случаях.

Железо


Свободные атомы железа повреждаютмитохондрии, вызывают окисление ли-пидов, что проявляется некрозом канальцевпочек и печени, а иногда повреждением миокарда и легких. Проявления: рвота,диарея (часто с кровью), лихорадка, гипергликемия, лейкоцитоз, сонливость,снижение АД, метаболический ацидоз, судороги, кома, сосудистый коллапс,желтуха, повышение АлАТ, удлинение протромбинового времени и гипераммониемия.Рентгенологически можно обнаружить в желудке таблетки, содержащие железо.О тяжелом отравлении свидетельствует концентрация железа в сыворотке крови,превышающая железосвязывающую способность сыворотки. Провокационный тестс дефероксамином (50 мг/кг внутримышечно или внутривенно до суммарной дозы1 г) окрашивает мочу в цвет розового вина, что указывает на наличие ферроксамина.Назначают промывание желудка или ипекакуану с последующим рентгенологическимконтролем для подтверждения адекватности обезвреживания. Активированныйуголь неэффективен.

Проводят длительную инфузиюдефероксамина со скоростью 10-15 мг/(кг х ч) (до 1-2 г), если содержаниежелеза превышает железосвязывающую способность. При концентрации железа> 180 мкмоль/л (> 10 мг/л) можно вводить еще большие дозы дефероксамина,затем провести обменное переливание крови или плазмафе-рез для извлечениякомплекса с дефероксамином.

Изониазид

При острой передозировкеуменьшается синтез у-аминомасляной кислоты, что оказывает стимулирующеедействие на ЦНС. Симптоматика: тошнота, рвота, головокружение, невнятнаяречь, кома, судороги, метаболический ацидоз. Быстро очищают ЖКТ и назначаютактивированный уголь. Пиридоксин (витамин В6) вводят внутривенномедленно. Если доза изониазида неизвестна, вводят 5 г пиридоксина внутривеннов течение 30 мин в виде 5-10% раствора.

Изопропиловый алкоголь

Проявления отравления включаютрвоту, боль в животе, стул с кровью, миопа-тию, головную боль, головокружение,помутнение сознания, кому, угнетение дыхания, гипотермию и снижение АД.Также отмечаются гипогликемия, метаболический ацидоз при небольшом анионномпромежутке в сочетании с повышением осмо-лярности плазмы, ложным повышениемсодержания креатинина в сыворотке крови и гемолитической анемией. Лечение:очищение ЖКТ и симптоматическое. Активированный уголь неэффективен. В тяжелыхслучаях может быть полезен диализ.

СВИНЕЦ (см.табл. 33-3)

Литий

Проявления отравления включаюттошноту, рвоту, диарею, слабость, мышечные подергивания и другую мышечнуюгиперактивность, атаксию, тремор, клонические сокращения мускулатуры, хореоатетоз,судороги, нарушение сознания, кому и сердечно-сосудистый коллапс. Лабораторныеданные: лейкоцитоз, гипергликемия, альбуминурия, глюкозурия, нефрогенныйнесахарный диабет, нарушения на ЭКГ (AV-блокада, удлинение интервала QT)и желудочковая аритмия. В пределах 2—4 ч после приема яда внутрь показаноочищение ЖКТ. Уголь неэффективен. Повторно исследуют концентрацию литияв сыворотке, пока кривая не пойдет вниз. Поддерживающая терапия: ощелачиваниемочи до уровня > 2-3 ммоль/л. Гемодиализ показан при остром и хроническомотравлении с клинической картиной и (или) концентрацией лития в плазме> 4 ммоль/л.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Проявления отравления: активацияЦНС, лихорадка, тахикардия, одышка, повышение АД, тошнота, рвота, мидриазс нистагмом, отек диска зрительного нерва.

После очищения ЖКТ вводятактивированный уголь и слабительные. Для лечения гипертермии может бытьэффективен дантролен (2,5 мг/кг внутрь или внутривенно каждые 6 ч). Дляконтроля за повышением АД может потребоваться натрия нит-ропруссид, дляустранения тахикардии — пропранолол. При снижении АД показаны инфузии жидкостии сосудосуживающие препараты (в соответствии с причиной гипотензии). Присудорогах назначают бензодиазепины и фенитоин.

РТУТЬ (см. табл. 33-3)

Метанол

Превращение яда в муравьинуюкислоту вызывает метаболический ацидоз. Ранние проявления включают тошноту,рвоту, боль в животе, головную боль, головокружение, нарушение сознания,ступор, кому, судороги, смерть. При содержании в сыворотке крови НСО3> 12 ммоль/л в организме существует значительный дефицит анионов. Глазнаясимптоматика спустя 15-19 ч после приема яда внутрь включает затуманивайте,снижение остроты зрения, «танцующие и сверкающие точки» в глазах, расширениеи фиксацию зрачков, гиперемию диска, отек сетчатки и слепоту. Показанаэлиминация яда из ЖКТ. Активированный уголь неэффективен. Системный ацидозкорректируют назначением натрия гидрокарбоната. Судороги устраняют диазепамоми фенитоином. Терапия этанолом (как описано для этилен-гликоля) показанабольным со зрительными симптомами или при концентрации метанола > 6 ммоль/л(> 200 мг/л). Ее продолжают до снижения концентрации метанола менее 6 ммоль/л.Гемодиализ показан, если сохраняются зрительные расстройства или метаболическийацидоз устойчив к терапии натрия гидрокарбонатом.

Метгеноглобинемия

Возникает при контакте сядом, который окисляет двухвалентное железо (Fe2+) гемоглобинав трехвалентное (Fe3+). Среди окислителей: нитриты, нитроглицерин,нитраты, анилин, красители, лаки, чернила (типографская краска), фенацетин,суль-фаниламиды, дапсон, примахин, лидокаин, бензокаин, нитрофенол, толуол,нитробензол, изобутил-нитрат. Цианоз возникает при концентрации метгемоглобина> 15%. Симптоматика отсутствует, пока концентрация не достигнет 30%, тогдавозникают слабость, головная боль, головокружение, тахикардия. При концентрации> 55% — одышка, брадикардия, гипоксия, ацидоз, судороги, кома и аритмия.Смерть наступает при концентрации > 70%. Гемолитическая анемия ведет кгиперкалиемии и почечной недостаточности спустя 1-3 дня после контактас ядом. Диагноз устанавливают при сочетании следующих признаков: цианоз,нормальное Рао2 при низкой концентрации оксигемоглобина, «шоколадно-коричневый»цвет крови. Шоколадный цвет крови не меняется на красный при оксигенациии возвращается к красному при контакте с 10% раствором натрия цианида.Попавший в ЖКТ яд следует извлечь путем промывания желудка с последующимвведением активированнного угля и слабительного. Метиленовый синий назначаютпри концентрации метгемоглобина > 30 г/л или при ее сочетании с гипоксигй.Доза: 1-2 мг/кг в виде 1% раствора вводят в течение 5 мин. Может понадобитьсяповторное введение. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД)метиленовый синий противопоказан. Ингаляции 100% кислорода и трансфузииотмытых эритроцитов для повышения содержания гемоглобина до 150 г/л позволяютповысить способность крови к переносу кислорода. При дефиците Г-6-ФД показанообменное переливание крови.

Миорелаксанты

Симптомы при отравлении препаратамикарисопродол, хлорфенезин, хлорзок-садон, метокарбамол: тошнота, рвота,головокружение, головная боль, нистагм, снижение АД и угнетение ЦНС. Циклобензаприндает антихолинергический эффект в сочетании с возбуждением, галлюцинациями,судорогами, ступором, комой и снижением АД. Баклофен вызывает угнетениеЦНС, гипотермию, возбуждение, дели-рий, клонические подергивания мышц,судороги, поведенческие реакции, аритмию и снижение АД. Орфенадрин даетантихолинергический эффект, тахикардию, аритмию, возбуждение или общееугнетенное состояние.

Лечение: быстрое освобождениеЖКТ от яда, разовое введение активированного угля (повторно при передозировкебаклофена) и слабительное. При антихолинер-гических эффектах полезно назначениефизостигмина.

нпвс

Все НПВС могут вызвать гастроэнтерит.Токсичность ибупрофена невелика, проявляется тошнотой, рвотой, болью вживоте, сонливостью, нистагмом и снижением активности. Передозировка производныхэноловой кислоты (фенилбутазон, пироксикам) вызывает кому, метаболическийацидоз, судороги и почечную недостаточность. Может быть поражена печень.Лечение: промывание желудка, активированный уголь, слабительные. Повторныйприем активированного угля показан при передозировке индометацина, фенилбутазонаи пироксикама.

Фосфорорганичесние инсектициды инарбаматы

Фосфорорганические соединения(малатион, паратион, дихлофос, диазинон, хлоротион) необратимо ингибируютантихолинэстеразу, что вызывает накопление ацетилхолина на М- и Н-холиносинапсах.Карбаматы (карбарил, алдикарб, пропок-сур) обратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу.Оба вида ядов вызывают тошноту, рвоту, колики в животе, недержание мочии кала, повышенную бронхиальную секрецию слизи, кашель, потливость, саливацию,слезотечение, миоз, но длительность действия карбаматов меньше. Могут отмечатьсябрадикардия, блокады сердца, снижение АД, мышечные подергивания, слабость,угнетение дыхания, судороги, нарушение сознания и кома. Диагностическизначимо снижение активности холин-эстеразы в плазме или в эритроцитах >50%. Лечение: обмывание пораженной поверхности водой с мылом, при попаданиияда внутрь — промывание желудка и введение угля. Атропин 0,5-2 мг внутривеннос промежутком в 15 мин до полной ат-ропинизации (сухость слизистой оболочкиполости рта). Препарат выбора — пралидоксим (2-РАМ), 1-2 г внутривеннов течение нескольких минут, возможно повторение с промежутком в 8 ч допоявления симптомов никотинизации. При отравлении карбаматами 2-РАМ противопоказан.

Фенотиазины

Эти препараты, угнетающиеЦНС, в картине отравления дают сонливость, снижение активности, угнетениедыхания, кому. Зрачки часто сужены. Отмечаются также гипотермия, снижениеАД, суправентрикулярная тахиаритмия, AV-блокада, аритмия (включая мерцание-трепетаниежелудочков), удлинение интервалов PR, QRS и QT, инверсиязубца Т. Изредка может отмечаться злокачественный нейролеп-тическийсиндром. Характерны ригидность, опистотонус, напряжение мышц шеи, повышениерефлексов, раздражительность, дистония, монотонная речь, кривошея, тремор,тризм и окулогирный криз. Лечение: очищение ЖКТ, однократное введение активированногоугля. При судорогах назначают фенитоин, в связи с гипотен-зией — инфузионнуютерапию и а-адреномиметики. При метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат.Нельзя применять новокаинамид, хинидин или другие средства, удлиняющиереполяризацию миокарда. По поводу злокачественного ней-ролептического синдромадают бромокриптин. Экстрапирамидные симптомы устраняются внутривенным введениемдифенгидрамина (1-2 мг/кг).

Салицилаты

Отравление вызывает рвоту,тахикардию, одышку, лихорадку, шум в ушах, сонливость, нарушение сознания.Выраженная интоксикация проявляется судорогами, комой, несостоятельностьюсердечно-сосудистой и дыхательной систем, отеком головного мозга, почечнойнедостаточностью. Респираторный алкалоз часто сочетается с метаболическимацидозом (40-50 %), возможны варианты: респираторный алкалоз (20 %), метаболическийацидоз (20 %) и смешанный, респираторный и метаболический ацидоз (5-10%). Молочная и другие органические кислоты ведут к увеличению анионногопромежутка. Протромбиновое время удлинено. Обнаружить салицилаты в мочеили крови можно с помощью пробы с FeCl3. Лечение: очищение ЖКТ,повторное назначение активированного угля. Форсированный щелочной диурез(рН мочи > 8,0) стимулирует экскрецию и уменьшает период полураспада са-лицилатовв плазме. Судороги устраняют, назначая диазепам и фенобарбитал. Ге-модиализпоказан при неэффективности общепринятой терапии, а также при отеке головногомозга, недостаточности почек или печени.

Стимуляторы

Амфетамины, фенилпропаноламины,кокаин — могут вызвать тошноту, рвоту, диарею, спазм в брюшной полости,раздражительность, нарушение сознания, дели-рий, эйфорию, слуховые и зрительныегаллюцинации, тремор, повышение рефлексов, судороги, ощущение сердцебиения,тахикардию, повышение АД, аритмию, сердечно-сосудистый коллапс. Симпатомиметическиепроявления включают мидри-аз, сухость слизистой оболочки полости рта, бледность,гиперемию лица, одышку. После промывания желудка дают активированный угольи слабительное. При судорогах применяют бензодиазепины- при повышении АД— нитропруссид- при лихорадке — салицилаты- при возбуждении — седативныесредства. Могут отмечаться рабдомиолиз и внутричерепное кровоизлияние.

ТАЛЛИЙ (см.табл. 33-3)

Теофиллин

Проявления: рвота, беспокойство,раздражительность, возбуждение, одышка, тахикардия, тремор. Редко встречаютсякома и угнетение дыхания. Возможны ге-нерализованные тонико-клоническиесудороги и местные судороги, предсердная аритмия и фибрилляция желудочков.Иногда встречаются рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Лабораторныеданные: кетоз, метаболический ацидоз, повышение активности амилазы, гипергликемия,снижение содержания Na, Ca и фосфора. Лечение: быстрое освобождение ЖКТот яда, далее — активированный уголь каждые 2-4 ч на протяжении 12-24 чпосле передозировки. Метоклопрамид эффективен в устранении рвоты. При тахикардии— пропранолол или эсмолол, при снижении АД — инфузионная терапия. Лечениесудорог — бензодиазепины и барбитураты, фенитоин неэффективен. При остромотравлении показанием для гемо-диализа и гемоперфузии служит концентрацияв сыворотке > 500 мкмоль/л (> 100 мг/л), а при хронической интоксикации> 200-300 мкмоль/л (> 40-60 мг/л). Диализ показан также больным с низкимсодержанием теофиллина в сыворотке, но с сохраняющимися судорогами и аритмией.

Трициклические антидепрессанты

Эти вещества блокируют повторныйзахват синаптических медиаторов (норад-реналин, допамин) и обладают центральнойи периферической антихолинергичес-кой активностью. Симптоматика: антихолинергическиеэффекты (лихорадка, мид-риаз, покраснение кожи, задержка мочи, торможениеперистальтики кишечника). Со стороны ЦНС — возбуждение, беспокойство, клоническоесокращение мускулатуры, повышение рефлексов, дезориентация, нарушение сознания,галлюцинации, кома, судороги. Признаки поражения сердца: удлинение комплексаQRS, AV-бло-кады, аритмия. Длительность комплекса QRS > 0,10 с коррелируетс судорогами и опасной для жизни аритмией, концентрация в сыворотке > 3300ммоль/л (> 1 мг/ л) свидетельствует о серьезном отравлении. Ипекакуанапротивопоказана. Лучше промыть желудок с последующим введением активированногоугля каждые 2—4 ч (вместе со слабительным). Для устранения ацидоза назначаютнатрия гидрокарбонат, для лечения гипотензии — инфузионную терапию, норадреналинили высокие дозы допамина- при судорогах — фенитоин или диазепам- при аритмии— натрия гидрокарбонат (0,5-1 ммоль/кг), лидокаин и фенитоин. Физостигминустраняет антихолинергические проявления, но его эффективность не доказанапри коме, судорогах или желудочковой тахикардии. Гемодиализ и гемоперфузиянеэффективны из-за большого объема распределения яда.

( справочник Харрисона по внутренним болезням )


Внимание, только СЕГОДНЯ!
Похожее